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Registro de Sinistro
DADOS DO SEGURADO
*Nome:
*Apólice:
Endereço:
Cidade:
Estado:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
*E-mail:
Fone:
*Veículo:
*Ano/ Modelo:
*Placa do Veículo:
*Nº do RENAVAM:
DADOS DO SINISTRO
Natureza:
Colisão
Roubo
Data do sinistro:
Local:
*Descreva o sinistro:
*Avarias no Veículo:
Registrou B.O.?
Sim
Não
Nº da Ocorrência:
O segurado é o proprietário legal do veículo?
Sim
Não
Utilizará o seguro?
Sim
Não
O Segurado dirigia o veículo na ocorrência?
Sim
Não
DADOS DO CONDUTOR
Nome:
Nº CNH:
Categoria:
E-mail:
Fone:
CPF:
Quantos veículos se envolveram no sinístro além do segurado?
Descrição destes veículos
(Ex.: Marca / Modelo - Palca - Proprietário - Fone)
Quantos Outros objetos foram afetados no sinístro?
Descrição destes objetos (se necessário)
(Ex.: Objeto - Proprietário - Fone)
